Glomerulonefritida

Přidat zkušenost

Glomerulonefritidu léčí Interna - Nefrologie a patří mezi Onemocnění močového ústrojí

Diskuse, Popis, Příznaky a projevy, Vyšetření, Průběh

Popis glomerulonefritidy

Jedná se o onemocnění ledvin, přesněji řečeno glomerulů, což jsou mikroskopická tělíska uložená v ledvinách, zodpovědná za filtraci krve.

Jde víceméně o obecný pojem, neboť typů glomerulonefritidy, lišících se především způsobem, jakým bylo poškození glomerulů vyvoláno, existuje několik. Rozlišujeme glomerulonefritidy primární, u nichž jsou postiženy pouze ledviny, a sekundární, které jsou komplikací jiného onemocnění.

Dále lze glomerulonefritidy s výhodou dělit dle časového hlediska (délky průběhu), kterého bude využito v následujícím textu. Toto časové hledisko má totiž významnou souvislost s prognózou, tedy odborným předpokladem úspěšnosti léčby a míry následků, které může onemocnění zanechat.

Funkce glomerulů a jejich nezastupitelnost v lidském těle

Glomeruly jsou okem neviditelná tělíska, jejichž počet ve zdravé ledvině přesahuje 1 milion. Jsou to v podstatě klubka drobných cév, jejichž kličky jsou obaleny velmi jemným sítem. Krev, která neustále klubky probíhá, je přes síto filtrována za vzniku primární moči. To je tekutina, která je posléze v ledvinných kanálcích dále upravována, jak co do kvality, tak do množství. Konečnou podobou pak je moč definitivní, která je svedena do močového měchýře a močením již bez dalších úprav z těla odstraňována.

Hnacím motorem filtrace je krevní tlak, který krev přes síto „pasíruje“. Velikost pórů síta a taktéž jeho elektrický náboj mají rozhodující vliv na to, jaké složky mohou krev opustit. Do primární moči za normálních okolností přestupuje voda, soli a malé molekuly (jako např. močovina, kreatinin aj).
Tyto složky, včetně vody, jsou buď z těla vyloučeny, nebo pomocí dalších procesů, reagujících na momentální stav a potřeby těla, jsou vráceny zpět do krevního oběhu.

Naopak do primární moče přes zdravý glomerulus nikdy neprocházejí krevní buňky a bílkoviny krevní plazmy (mají velkou molekulu). Ledvinné kanálky nejsou uzpůsobeny pro to, aby vracely tyto velké elementy do krevního oběhu. Pokud se tedy krevní buňky (především červené krvinky) a/nebo bílkoviny ocitnou v definitivní moči, je to neklamná známka poškození glomerulárního sí­ta.

Stejně tak může být síto zánětlivým procesem „ucpáno“, takže ani malé molekuly, včetně vody, přes něj nebudou procházet a budou se hromadit v krevním oběhu. Přítomnost nadbytečné vody, solí a odpadních látek v těle, stejně jako reakce regulačních mechanismů organismu, pak obvykle vede k rozvoji pozorovatelných příznaků onemocnění, jako jsou otoky, snížené množství moči (oligurie)zástava močení (anurie) atd.

Postihl-li glomeruly zánět, hrozí jim zjizvení a úplná ztráta funkce (čímž je ztracena funkce celé ledviny). Především na povaze mechanizmu, který poškození vyvolal, závisí, zda je možné nemoc ovlivnit léčebným zásahem.

Proč jsou glomeruly poškozovány?

Glomerulonefritidy jsou jedním z důkazů toho, že imunitní systém nemusí být člověku vždy ku prospěchu, naopak může při své chybné funkci napáchat až smrtelné škody.

Imunita člověka je založena mimo jiné na tvorbě protilátek, které se vážou na škodliviny, čímž škodlivost potlačují. Protilátka navázaná v komplexu (imunokomplexu) se škodlivinou pak přitahuje imunitní buňky, které celý komplex definitivně zlikvidují. Buňky však při této likvidační činnosti mohou poškodit i tkáň v okolí.

Zmíněné komplexy mohou cirkulovat v krvi a usazovat se na filtračním sítu v glomerulu (jedná se o velké molekuly, které sítem neprojdou). Jejich přítomnost přitahuje imunitní buňky, které při likvidaci komplexů poškozují i celý glomerulus.

V jiných případech pak mohou zmíněné komplexy vznikat přímo na místě. To tehdy, je-li kvůli chybě imunitního systému část glomerulu identifikována jako škodlivina. Pak je proti této části vytvořena protilátka, jejím navázáním vytvořen komplex, který opět přitahuje imunitní buňky.

Poslední možností je, že protilátka, která se nadměrně zachycuje v glomerulu, je sama identifikována jako škodlivina. Jako proti jiným škodlivinám je proti ní vytvořená jiná protilátka a vzájemnou vazbou opět vzniká imunokomplex.

Protilátky a komplexy, které jsou na glomerulech odbourávány, mohou vznikat z mnoha důvodů. Tyto důvody (např. bakteriální či virové infekce, metabolická, nádorová onemocnění, poruchy imunity aj.) jsou tedy vlastními, ač do jisté míry nepřímými, vyvolavateli glomerulonefritid.

Příznaky a projevy glomerulonefritidy

Onemocnění může probíhat zcela bez příznaků a odhaleno je pak pouze náhodně laboratorním nálezem v moči. V závislosti na konkrétním typu glomerulonefritidy se však objevují některé z následujících příznaků, buď samostatně, či spíše v různých kombinacích.

Může jít o příznaky celkové, zahrnující únavu, nucení na zvracenízvracení a zvýšenou teplotu. Dále se uvádějí tupé bolesti v bedrech. Z důvodu zadržování tekutin vznikají otoky (jsou nejprve patrné na obličeji, především na víčkách) a zvyšuje se krevní tlak (příčina bolestí hlavy).

Nemocný močí méně (menší objem moči za den, než je obvyklé) nebo v závažných případech nemočí vůbec (anurie). Někdy může být v moči zřetelná přítomnost krve (makroskopická hematurie). V případě glomerulonefritid vznikajících na základě autoimunitní reakce (protilátky vznikají proti vlastním tkáním těla) mohou být přítomny i zdánlivě nesouvisející příznaky, jako např. kašlání krve.

Vyšetření glomerulonefritidy

Lékař vyslechne nemocného s ohledem na jeho obtíže, dříve prodělaná a současná onemocnění. Provede základní vyšetření, včetně měření krevního tlaku. Je odebrána krev a moč na biochemické vyšetření. V krvi se pátrá především po ukazatelích zánětu a po cirkulujících protilátkách, v moči mohou být objeveny krevní buňky a bílkoviny.

Užitečným ukazatelem funkce glomerulů je aktuální koncentrace kreatininu (jedné z odpadních látek metabolismu) v krvi. Kreatinin je z těla odstraňován především glomerulární filtrací, zpět do oběhu se poté již nevstřebává. Jeho vyšší koncentrace v krvi znamená, že filtrace je omezena.

Při podezření na glomerulonefritidu je nutné (obvykle však ne u akutních glomerulonefritid, viz. dále) k potvrzení a zpřesnění diagnózy provést biopsii ledviny. Vzorek ledvinné tkáně je poté zkoumán mikroskopicky patologem, který určí definitivní diagnózu. Význam má také ultrazvukové vyšetření ledvin.

Glomerulonefritidy dle délky průběhu, jejich léčba a prognóza

Akutní glomerulonefritida vzniká náhle, nejčastěji v návaznosti na onemocnění způsobené Streptococcus pyogenes (streptokoková angína, spála, impetigo). Prevencí je důsledná léčba těchto onemocnění antibiotiky. Dále mohou být příčinou např. stafylokoky, salmonely, EB virus, virus hepatitidy B aj.

Otoky, vysoký krevní tlak a močení se obvykle normalizují do několika dnů po zahájení léčby. Ta zahrnuje podávání penicilinu po dobu 7-10 dní a klidový režim, jehož délka a přísnost se odvíjí od závažnosti průběhu onemocnění (několik týdnů, avšak i několik měsíců).

Nemocný konzumuje jídla se sníženým obsahem solí, příjem tekutin musí přizpůsobit otokům a krevnímu tlaku. Pro snížení tlaku jsou předepisována antihypertenziva. Při nedostatečném močení jsou předepsána diuretika, při déletrvající anurii (zástavě močení), musí být provedena hemodialýza.

Ledviny se obvykle plně zhojí, zvláště u mladých lidí jsou trvalé následky vzácné. Poměrně dlouhou dobu po onemocnění je však možné v moči při vyšetření zachytit krevní buňky a bílkoviny.

Rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN) jsou nepoměrně závažnější. Pokud není léčba započata včas, může v řádu týdnů až měsíců dojít k úplnému selhání ledvin s následnou potřebou pravidelné hemodialýzy.

Naopak včasné započetí léčby vede k záchraně ledvin až u 80 % pacientů. Opožděné započetí léčby je zde v souvislosti s obvykle nedostatečně rozvinutými příznaky onemocnění.

Do rychle progredující formy mohou přejít glomerulonefritidy chronické. Vyvinout se mohou také na základě vzniku patologické imunitní reakce proti glomerulům (anti-GBM nefritida), protilátky jsou zde namířeny také proti plicní tkáni, tzv. Goodpasteurův syndrom), který se může projevit vykašláváním krve a je pro něj typický současný nález na rentgenu plic.

Dále mohou být na vině postreptokokové infekce a některá systémová onemocnění. Přítomnost tzv. ANCA protilátek (protilátek proti buněčné hmotě jednoho z typů imunitních buněk) je dalším možným důvodem RPGN (objevuje se častěji jako součást jiných onemocnění, např. Wegenerovy granulomatózy).

Diagnóza je stanovena na základě přítomnosti specifických protilátek v krvi, ultrazvukového vyšetření (ledviny jsou zvětšené) a rychle provedené biopsie ledvin.

Léčba spočívá v podávání kortikoidů a cyklofosfamidu nitrožilně, k očištění krve od protilátek se užívá tzv. plazmaferézy. Léčba je dlouhodobá, vysazování kortikoidů je zpravidla možné až po šesti měsících, klidový režim a další opatření k šetření ledvin se však musí dodržovat mnohem déle.

Mezi chronické glomerulonefritidy patří např. fokálně segmentální glomeruloskleróza, IgA nefropatie, membranózní nefropatie nebo membranoproli­ferativní glomerulonefritidy.

Mechanismy jejich vzniku jsou poměrně složité a jejich popis přesahuje rámec tohoto textu. Vždy však svoji úlohu sehrává imunitní systém. Skutečná příčina chronických glomerulonefritid často není vůbec objasněna. Jindy je patrná souvislost s dědičnými a metabolickými onemocněními (např. diabetes) nebo onemocněními cév (pak se poškození glomerulů nazývají jako sekundární glomerulopatie).

Stanovení konkrétního typu chronické glomerulonefritidy je možné pouze pomocí biopsie ledviny, důležité je pro volbu vhodné terapie a stanovení prognózy onemocnění. Léčba je dlouhodobá (roky), mezi její úkony patří podávání kortikoidů, cyklofosfamidu či cyklosporinů a léčiv snižujících krevní tlak. Je vyžadována dieta s kontrolovaným příjmem tuků a bílkovin.

Příznivou prognózu ze všech chronických glomerulonefritid má snad jen nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů. Neprovádí se u něj renální biopsie a léčba se zahajuje pouze na základě příznaků (otoky a nález proteinu albuminu v moči nejčastěji u předškolních dětí). V případě jiných typů chronických glomerulonefritid je léčba podpůrná a k selhání ledvin ve velkém množství případů dochází v horizontu jedné nebo dvou desítek let, s následující nutností pravidelné hemodialýzy.

Diskuse

Další názvy: glomerulonefritis, zánět ledvin, zánět glomerulu, Brightova choroba, akutní glomerulonefritida, rychleprogredující glomerulonefritida, chronická glomerulonefritida

Nevíte si rady? Zeptejte se v diskusi nebo položte otázku do poradny lékařů.

Máte zkušenost s glomerulonefritidou?

Nevíte si rady? Zeptejte se v diskusi nebo položte otázku do poradny lékařů.