Hypoxii léčí Gynekologie a patří mezi Akutní, život ohrožující stavy

DISKUSE, Popis, Příčiny a rozdělení hypoxie, Příčiny asfyxie, Diagnóza hypoxie, Léčba porodní hypoxie, Jak si pomohu sama

Popis porodní asfyxie  

Asfyxie, nebo–li dušení je jednou z nejčastějších příčin úmrtí nebo těžkého poškození plodu. Je způsobena sníženou dodávkou kyslíku. Asfyxie je nejhorší stádium tzv. hypoxicko-ischemického poškození plodu. Nejmírnějšímu stádiu říkáme hypoxémie, pak následuje hypoxie a asfyxie je zpravidla poslední fází, která pokud není rychle odvrácena, vede k poškození nebo dokonce úmrtí novorozence.

Podle vztahu k porodu můžeme hypoxii odlišit jako hypoxii, která vznikla před porodem (antepartální), za porodu (intrapartální) nebo po porodu (postpartální ). V 90% vzniká prenatálně, zbylých 10% postnatálně. Po asfyktické příhodě může dojít k úplnému uzdravení, ale také těžkému postižení s neurologickými následky.

Zdravý plod má dostatek adaptačních mechanizmů, jak ochránit svoje životně důležité orgány. K poškození dojde, pokud jsou tyto adaptační mechanismy vyčerpány. Poškození nazýváme hypoxicko–ischemické, jelikož dochází k omezené dodávce kyslíku ale posléze i výměně oxidu uhličitého a jiných produktů metabolismu. Záleží na rychlosti obnovy dodávky kyslíku. Pokud k ní dojde rychle, je stav zvratný. Těchto případů je naštěstí většina. Projeví se pouze těžší poporodní adaptací, nižším Apgar score. Reagují však dobře na resuscitaci a většinou přežijí bez závažnějších následků. Výskyt závažnější asfyxie u donošených novorozenců, která má nevratné neurologické následky se udává 20–40 případů na 100 000 porodů. Kromě mozku reagují na nedostatek kyslíku i ostatní tkáně, například ledviny, plíce, kardiovaskulární systém, gastrointestinální systém.

Příčiny a rozdělení hypoxie  

Podle délky trvání nedostatku kyslíku rozlišujeme hypoxii chronickou a akutní.

Chronická hypoxie

Je nejčastěji způsobena špatnou funkcí placenty. Ta se objevuje například u přenášení, tzn. těhotenství trvajícím déle než 42 týdnů. Dalším příkladem jsou opakované stlačení pupečníku například u oligohydramnionu, tzn. nedostatku plodové vody nebo celkové onemocnění matky, které souvisí s nedostatečným okysličováním krve jako je například anémie. Velice závažným stavem jsou hypertenzní onemocnění v těhotenství, které se také projevují nedostatečným prokrvením placenty. Některé vrozené vývojové vady plodu nebo nedostatečný růst v děloze může mít také tento důsledek.

Akutní hypoxie

Objevuje se nejčastěji u náhlých stavů jako jsou pupečníkové komplikace nebo předčasné odlučování placenty. Plod na ní reaguje několika usilovnými vdechy, pak následuje primární apnoe, bezdeší. Poté následuje pravidelné usilovné dýchání – gasping. Za snižování dechové frekvence dech asi po 5–10 minutách ustává závěrečným dechem nazývaným gasp. Pak přichází tzv. sekundární apnoe. Po tomto posledním vdechu může přetrvávat srdeční frekvence ještě 10 minut.

Úspěšnost resuscitace závisí na fázi hypoxie, kdy je zahájena. Čím dřív, tím líp.
Velice nebezpečné je nasedání akutní hypoxie na chronickou, kdy dochází ke zkrácení doby, kdy ještě může dojít k záchraně plodu.

Obecně také platí, že čím je plod rizikovější (IUGR, VVV, prematurita..), tím hůř s hypoxií bojuje. Je to způsobeno nedostatečným vyvinutím obranných mechanismů a jejich postupným vyčerpáním.

Příčiny asfyxie  

Příčin perinatální asfyxie je celá řada. Můžeme je rozlišit podle toho, jestli jsou příčinami ze strany matky, plodu nebo obojí. Je to například zhoršené okysličení matky z důvodu srdečního, plicního onemocnění, špatným průtokem placenty díky nízkému nebo naopak vysokému krevnímu tlaku matky, abnormální děložní kontrakce. Dále to může být kompresí pupečníku, uzlem na pupečníku, předčasným odloučením placenty, stárnutím placenty. Ze strany plodu je to pak například selhání srdce při vrozených srdečních vadách, poruch rytmu, těžké anemie, sepse novorozence, pneumonie, těžké nezralosti spojené s RDS (respiratory distress syndrom), plicní hypoplázie a další.

Diagnóza hypoxie  

Diagnóza před porodem a za porodu

CTG - kardiotogogram

Zlatým standardem detekce prenatální hypoxie plodu je tzv. CTG – kardiotogogram. Je to metoda, která pomocí elektrod snímá srdeční činnost plodu a zároveň nitroděložní tlak matky. Záznam obsahuje křivku, kde jsou zaznamenávány děložní kontrakce. Nad ní je křivka pohybů plodu a nejvýše pak záznam srdeční akce plodu. Na CTG se hodnotí bazální srdeční frekvence plodu, která se pohybuje v rozmezí 110-150 tepů za minutu. Dále jsou to výchylky směrem nahoru – akcelerace či dolů decelerace. Decelerace jsou několika typů. Na fyziologickém záznamu by se neměly objevit. Můžou být odrazem nedostatečnosti placenty, zaškrcení pupečníku. Neplatí ale že vždy znamenají závažný stav. Posledním, co hodnotíme je oscilační pásmo. Tzn. jak se bazální frekvence mění v průběhu záznamu. Zdravý plod by měl mít výchylku srdeční frekvence od 10 do 25 tepů.
V praxi se používá u fyziologických těhotenství NST – non stress test, tzn. záznam CTG trvající asi 20 minut. Záznam může být fyziologický, suspektní (podezřelý) či patologický. Pokud je CTG suspektní, pokračuje se s přidáním Oxytocinu, hormonu, který navodí zvýšené kontrakce dělohy a tím se zjistí, jak na ně plod reaguje (tzv. oxytocinový zátěžový test). Pokud je záznam patologický, těhotenství se po konzultaci s neonatology ukončuje.

Biofyzikální profil plodu

Dalšími metodami, jak zjistíme diskomfort plodu, je tzv. biofyzikální profil plodu. Sestává se z pěti parametrů , které se hodnotí pomocí ultrazvuku v průběhu třiceti minut. Jsou to pohyby plodu – norma 3×, tonus plodu – 1× extenze kočetin nebo páteře , dýchací pohyby plodu – 1×/30 sec/30, objem plodové vody po celém obvodu děložní dutiny – největší kapsa min. 1 cm, NST – 2× akcelerace, frekvence 110-150, oscilační pásmo 10-25.
Za každou proměnnou jsou započítány maximálně 2 body. Plody s méně než 6 body se považují za rizikové.

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření cév placenty je čím dál více využívanou metodou. Stanovuje se tzv. pulsatilní index – PI, který určuje odpor cév placenty. Odpor placenty by měl v druhé polovině těhotenství klesat. Pokud je pulsatilní index vyšší než 1,2 svědčí to pro patologický proces.

Intrapartální pulsní oxymetrie

Intrapartální pulsní oxymetrie hodnotí saturaci kyslíku krve plodu za porodu. Ta je fyziologicky nižší než u dospělých. Je to kolem 60%. Záleží na době porodní. Hranicí patologie je okysličení 30% trvající 10 minut.

ST analýza

ST analýza hodnotí hypoxické změny ST úseku na EKG plodu. Křivka se při hypoxemii nejdřív elevuje, znamená to zvýšenou činnost srdečního svalu, který se tak snaží vyrovnat se sníženou dodávkou kyslíku. Přes bifázickou vlnu se pak ST snižuje a dochází k depresi, což většinou znamená hypoxické postižení plodu.

Diagnostické metody a hodnocení na základě příznaků po porodu

Apgar score

Apgar score je mezinárodní hodnocení poporodní adaptace novorozenců. Posuzují se dle barvy kůže, srdeční akce, dechové frekvence, reakce na podráždění, svalového tonu. Za každou funkci obdrží novorozenec 0 – 2 body. Maximum je tedy 10 bodů. Hodnocení probíhá v první, páté a desáté minutě po porodu.
U akutní hypoxie se považuje za významný výsledek Apgar score v 5.,10.,15. a 20. minutě pod 3 body.

ABR - acidobazická rovnováha

Pro hodnocení porodní asfyxie je významná hodnota pH pupečníkové krve odebrané při porodu, která je nižší než 7. Normální pH novorozence při porodu je nad 7,2. Dalšími parametry jsou Base exces (pokles bází), který je mírou acidózy a proběhlé hypoxie a laktát (kyselina mléčná), který z normálních hodnot (3-5) může u hypoxického plodu překročit i hodnoty 10 mmol/litr.

Neurologické příznaky

Křeče, zvýšená dráždivost, poruchy vědomí, snížené svalové napětí

Orgánová dysfunkce

Nejčastější orgán postižený hypoxií bývá mozek, který je nejnáročnější na přísun živin a zároveň důležitý k řízení ostatních orgánů. Při závažné asfyxii proto dochází centralizaci oběhu. Krev proudí hlavně do mozku a srdce a ostatní orgány tak strádají. Může tak dojít k selhání ledvin, jater, gastrointestinální dysfunkci, posléze pokud nedochází k nápravě kyslíkového deficitu však selhává i srdce a dochází k postižení centrálního nervového systému.

Hodnocení proběhlé hypoxie se děje nejlépe v kombinaci všech diagnostických metod. Hodnocení provádí porodník s pediatrem, kteří společně rozhodují o dalším postupu a léčbě matky a dítěte.

Léčba porodní hypoxie  

Při chronické hypoxii porodník zvažuje všechny faktory o ukončení těhotenství. Hlavní je posuzovat stav hypoxie komplexně jak s ohledy na plod, tak i matku.
Při akutní hypoxii při porodu pak porodník co nejrychleji vybaví plod. Někdy je nutné použít porodnické kleště či vakuukmextraktor (přísavka, která se nasadí na hlavičku plodu a pod tlakem pomůže hlavičce z porodních cest). Někdy je nezbytný císařský řez.

Po porodu asfyktického novorozence pediatr zahajuje resuscitaci.

Jak si pomohu sama  

Hlavní je prevence. Proto by měli budoucí maminky pravidelně navštěvovat prenatální poradnu. Těhotenství, která jsou tzv. riziková ať už ze strany matky či plodu, jsou sledována pečlivěji rizikových poradnách. To, že by se budoucí matka měla chovat k sobě i plodu co nejohleduplněji, je samozřejmostí. Maminka by měla sama sledovat pohyby plodu, týká se to hlavně přenášených dětí. Při jakékoliv pochybnosti se pak může obrátit na svého gynekologa. Vždy je lepší raději se ujistit než něco promeškat.

Diskuse  

Další názvy: Asfyxie, porodní asfyxie, hypoxicko-ischemické poškození novorozence, hypoxémie za porodu

Nevíte si rady? Zeptejte se v diskusi nebo položte otázku do poradny lékařů.

Máte zkušenost s Hypoxií?

Nevíte si rady? Zeptejte se v diskusi nebo položte otázku do poradny lékařů.