Proleženiny

Přidat zkušenost

Proleženiny léčí Dermatologie a patří mezi Onemocnění kůže

DISKUSE, Popis, Příčina a rizikové faktory, Prevence, Příznaky, Léčba, Komplikace

Popis proleženin  

Dekubity jsou různě rozsáhlé rány, vznikající především u dlouhodobě ležících pacientů, vyvolané lokálním tlakem na kůži. Vznikají většinou v místech s malou vrstvou tukové nebo svalové tkáně.

I pro současnou pokrokovou medicínu jsou proleženiny vážným problémem, protože se špatně hojí a mohou být bránou vstupu infekce do těla. Zdravotnický personál se snaží preventivně proti proleženinám bojovat pravidelným polohováním, co nejlepší hygienou, výměnou lůžkovin a použitím antidekubitálních lůžek u rizikových pacientů. Pacient s dekubity znamená mnohem vyšší fyzickou a časovou zátěž. Úmrtnost pacientů s proleženinami je pětkrát vyšší než u osob stejně starých, kteří proleženinami netrpí.

Příčina a rizikové faktory proleženin  

Příčiny vzniku dekubitů se vzájemně doplňují. Tlak, který působí mezi kůží a podložkou (postel), způsobuje stlačení tkání. Tkáně tak nejsou prokrvovány a okysličovány, dochází k odumírání tkáně odborně nazývané nekróza. K této nekróze se poté přidávají infekce. K nejvyššímu tlaku dochází na kostních výčnělcích jako jsou kyčelní klouby, sakrální výběžky, křížová kost či kostrč. Někdy se objevují i na patách, zadní části hlavy, ramenou, lícní kosti, okolo lopatek, na kotnících, na boční straně kolen, u palce na noze nebo ploskách chodidel.

Důležitější než intenzita tlaku je pro vznik proleženin doba jeho působení. Vznikají totiž velmi rychle, asi mezi 1-6 hodinami. Z tohoto důvodu jsou nejvíce ohroženi dlouhodobě ležící pacienti, lidé v bezvědomí, pacienti s demencí, osoby nad 70 let a osoby s poškozením míchy.

Pro starší osoby jsou dekubity rizikovější kvůli změně vlastností kůže - klesá elasticita vláken, zhoršuje se vnímání bolesti, zvyšuje se propustnost kůže, nedochází k dobré přeměně kůže a snižuje se množství krevních cév.

Vyšší riziko mají pacienti s nedostatečnou výživou, jelikož mají sníženou přirozenou schopnost hojení ran. Proto je nutné dbát na kalorickou hodnotu stravy, dostatek vitamínů a minerálů. Také obezita je spojená se zvýšeným výskytem proleženin, protože obézní pacient působí na podložku větší tlakovou silou, a tudíž dochází k většímu útlaků tkání.

Dalšími rizikovými faktory je deprese, snížení imunity, změny průtoku krve, těžké pooperační a poúrazové stavy (jako jsou zlomeniny dolních končetin). Bohužel k nim patří i zanedbaná ošetřovatelská práce. Inkontinence způsobuje narušení povrchové kůže a tím menší odolnost vůči mechanickým vlivům. Na pokožku mohou působit střižné síly a tření, které vznikají při klouzání po podložce, při přesunech pacienta na lůžku, při pádech, při nevhodně přiložených obvazech nebo díky shrnutému ložnímu prádlu. Cévy se ohýbají, napínají, zužují a poškozuje se povrchová vrstva kůže díky tření. To má za následek rozšiřování existujícího dekubitu.

Mezi nepříznivé vlivy dále patří anémie (chudokrevnost), dehydratace, diabetes, jaterní choroby, selhání ledvin, nádory, cévní onemocnění, poruchy mozkové činnosti, intoxikace léky, úrazy mozku a míchy.

Nejlépe odolná je vrchní krycí vrstva kůže, méně svaly a nejméně odolná je tuková tkáň. Tlakové poškození postupuje vždy z hloubky na povrch a dekubit vypadá na povrchu vždy lépe než jaké je skutečné postižení. Proto není vůbec jednoduché vznikající proleženinu rozpoznat.

Prevence proleženin  

Prevence v boji proti dekubitům je nejdůležitějším krokem, protože léčba je šestkrát dražší a náročnější než prevence.

V případě podezření na proleženiny se provádí test na zhodnocení stupně rizika podle Nortonové, Bradenové nebo se provádí hodnocení celkového stavu dle IGAP. Stupeň soběstačnosti pacienta se dá ověřit díky testu ADL dle Barthela. Je nutné zhodnotit, zda pacient patří do některé rizikové skupiny s nebezpečím vzniku proleženin, aby nebyl případně zatěžován nadměrnou péčí. Tyto testy vyhodnotí, zda je pacient bez rizika, s nízkým, středním nebo vysokým rizikem.

Stanovení rizika se provádí v intervalu 2-24 hod od přijetí pacienta u akutní péče a opakuje se každých 48 hodin. U dlouhodobé péče, jako je LDN, se hodnocení provádí ihned při příjmu pacienta a následně se opakuje jednou týdně během prvního měsíce hospitalizace, poté měsíčně nebo čtvrtletně.

Mezi nezastupitelné kroky při prevenci patří polohování. Pravidelně se mění polohy pacienta na posteli nebo na vozíku v určitých časových intervalech. Ty mohou kolísat dle vyhodnoceného rizika vzniku dekubitů mezi 10 minutami až 4 hodinami. Pro každého pacienta s rizikem je vypracován písemný denní plán, kde je přesně naplánované měnění poloh. Při objevení prvních příznaků dekubitů je nutné neprodleně intervaly mezi změnami poloh zkrátit.

Pravidelně se kontroluje pokožka a úroveň pohodlí pacienta. Proto je žádoucí se při každé změny polohy zeptat, jestli se pacient cítí dobře.

V případě, že je pacient schopný pohybu, měl by svojí polohu měnit pravidelně každých 10-15 minut. Pokud pacient není schopen samostatně se otáčet, musí ho polohovat zdravotnický personál nebo ošetřující osoba. Interval změny polohy se liší dle konkrétního stavu pacienta (od 10 minut až po 4 hodiny). Využívá se nejčastěji bočních a šikmých poloh, na břicho se polohuje pouze výjimečně a nikdy ne na přítomný dekubit.

Ke zmírnění tlaku se využívá molitanových nebo vzduchových matrací, ochran pat, různých podložek a polohovacích polštářů. Tyto podložky a polštáře je vhodné využívat k zamezení přímého kontaktu lůžka a kostních výběžků jako jsou kolena, kotníky a klouby. Nejvýhodnější polohou se jeví polohy šikmé, protože dochází k rozložení tlaku.

Pokud leží pacient na lůžku, mělo by se myslet na odlehčení pat asi 1 cm nad podložku. Kdyby se nohy ale zvedly příliš, docházelo by ke špatnému prokrvování tkání.

Není vhodné používat příliš často podložky pod hlavu nad úroveň vyšší než 30°, protože poté dochází ke střižným silám, tedy ke skluzu. Měly by se využívat například jenom při podávání potravy. Pacient by měl mít hlavu zvednutou polštářem nebo podhlavníkem kolem 15°.

U sedících pacientů je nutné využívat antidekubitní podložky. Nikdy by neměli sedět na stávajícím dekubitu. V případě dekubitů na hýždích by se mělo využít lůžka k rozložení váhy. Vozíčkář by měl sedět rovně a neměl by z vozíku sjíždět.

Základem je suché lůžko, proto je nezbytné při potížích s inkontinencí používat jednorázové kalhotky nebo pleny. Neměly by být zanedbána ani péče o pokožku - udržovat ji v čistotě, suchu, využívat šetrné mycí prostředky a zabránit jejímu vysychání.

Velmi důležitou součástí je správná výživa. Ač se zdá, že to zdánlivě s ranami nesouvisí, opak je pravdou - udržuje pokožku pružnou a vláčnou, zajišťuje dostatek živin, vitamínů, minerálů a stopových prvků, zvyšuje imunitu proti infekci a zkracuje dobu léčení již existujících ran. Správný jídelníček patří do rukou odborníka (například nutriční sestry), která vyhodnotí riziko podvýživy a nedostatku jednotlivých složek potravy. Pro nemocné obecně platí pravidlo 15-20% bílkovin, 25-35% tuků, 45-65% sacharidů. Strava by se měla skládat z dostatku bílkovin (maso, vejce, ryby, luštěniny), ovoce a zeleniny, mléka a obilovin. Využívá se také mnoha potravinových doplňků pro doplnění vitamínů, minerálů a v případě poruch přijímání potravy.

Rehabilitace se snaží podporovat hybnost a soběstačnost jedince. Nejvhodnější je začít co nejdříve. Intenzita a způsob se volí dle konkrétních potřeb jedince.

Příznaky proleženin  

Kvůli lepší zdravotní péči jsou dekubity rozděleny do 4 stupňů podle závažnosti. Je velmi důležité vědět, že proleženiny postupují z hloubky na povrch. I nepatrné známky na povrchu kůže tak mohou být příznakem rozsáhlého poškození pod povrchovou vrstvou.

I. stupeň

V místě působícího tlaku se objevuje mírný otok (edém) a začervenání kůže. Pokožka bývá neporušena, ale v hloubce už dochází k procesu směřujícímu ke vzniku proleženin. Tyto projevy jsou zcela vratné, takže při změně polohy pacienta, otok zmizí. Tlak však může způsobit trvalé změny v podkoží.

Pokud si ošetřující osoba není zčervenáním kůže jistá, je tu jednoduchý test - při zmáčknutí kůže na krátký okamžik nezbělá, ale zůstane červená. U lidí tmavší barvy pleti jako jsou černoši, afroameričani, romové nebo asiaté není jednoduché zjistit zčervenání u prvního stupně proleženin.

Při zjištění prvních příznaků je nutné ihned jednat - lehké začervenání se může rychle proměnit ve vážnější stupeň.

II. stupeň

V postižené oblasti vznikají puchýře a místy může být povrchově obnažená vrchní vrstva kůže. Pokožka bývá oteklá, namodralá a zatvrdlá.

Zde je test podobný - po stlačení kůže postižené místo zbělá, ale zůstane dále bílé, protože nedochází k obnově oběhu. Podkoží s cévami je poškozené a dochází k odumírání tkání.

K obnovení kůže může docházet, ale jde o dlouhodobý proces z důvodu poškození podkoží.

III. stupeň

Ve třetím stupni dochází k nekróze (odumírání) tkáni mezi podložkou a kostí. Rána vypadá jako kráter, protože došlo k poškození všech vrstev kůže. Oblast proleženiny může krýt suchá černá krusta nebo rozbředlá nekrotická masa.
Doporučuje se provést stěr pro bakteriologické vyšetření, protože rána je branou pro bakterii. Případný zánět se může rozšířit do krevního oběhu a způsobit tímto i smrt.

Také zde se může dekubit spontánně zahojit, ale hojení trvá několik měsíců až let. Po zhojení vzniká atrofická jizva, přiléhající na kost, které se může i po malé zátěži rozpadnout a dát tak vzniknout chronickému dekubitu.

IV. stupeň

Do čtvrtého stupně spadají nejtěžší případy proleženin, které sahají až na kost. Může docházet k infekčnímu zánětu kostí a kloubů. Bakteriologický stěr je proto nezbytný.

Tyto případy se nikdy samovolně nezhojí, proto je vždy nutné operační řešení.

Léčba proleženin  

Léčba dekubitů je značně svízelná. Obsahuje tyto kroky: eliminace tlaku, odstranění nekróz, voj proti infekci, odstranění bolesti, podpora granulace a podpora epitalizace.

Pro správnou léčbu dekubitů je nutné zajistit vlhké prostředí v ráně, které brání vstupu bakterií z okolí rány a udržuje ji při stále teplotě. Vlhkost rány a obranu proti infekci zajišťují například hydrokoloidní krytí, hydrogelová krytí, alginátová krytí, prostředky s aktivním uhlím, polyakrylátové polštářky, krytí ze síťových materiálů nebo transparentní polyuretanová krytí. Na trhu existuje dostatek výrobků, ze značné části hrazené pojišťovnou.

Rána se čistí fyziologickým roztokem při každé výměně krytí. Pro pacienta je toto čištění velmi bolestivé, proto je nutná šetrná péče a někdy i užití léků proti bolesti.

Nekrotická tkáň v ráně musí být co nejdříve odstraněna, protože podporuje bakterie a prodlužuje dobu léčení. Odstranění nekróz se může dít mechanicky, autolyticky nebo pomocí enzymatických lá­tek.

Nejtěžší stupeň dekubitů je nutné řešit chirurgicky. Využívá se kožních transplantátů nebo kožních štěpů. Tato operace není však vhodná pro všechny pacienty, protože trvá až 3 hodiny a ztráta krve dosahuje až 1,5 litru.

Komplikace proleženin  

Téměř vždy je přítomna infekce, ke které dochází z blízkého okolí - močí, stolicí, potem, krví nebo infekcí z blízkého dekubitu. Hrozí zde riziko proniknutí bakterií hlouběji do rány, kde mohou způsobit tzv. rannou infekci. Proto u těžších typů dekubitů (závažnější II., III. a IV. stupeň) se provádí bakteriologický stěr z hloubky a okrajů ran. V ráně se objevuje nejčastěji stafylokok, streptokok, pseudomonas a escherichia coli.
V extrémním případě může dojít k sepsi (otravě krve).

Diskuse o proleženinách  

Další názvy: Dekubity, Tlakové léze, vředy

Nevíte si rady? Zeptejte se v diskusi nebo položte otázku do poradny lékařů.

Zkušenosti uživatelů s Proleženinami

Máte zkušenost s Proleženinami?

Proleženiny na patách Martina1958 (08.01.11)

Ve 2,5 letech jsem si zlomila stehenní kost. V nemocnici mě léčili přes 6 týdnů. Poté si mě rodiče vzali na reverz domů. Ani jednou za celou dobu léčení mi lékaři nedovolili žádnou návštěvu. Po odchodu z nemocnice jsem měla proležené obě paty. Několik měsíců jsem nechodila vůbec. Pomohla mi každodenní péče rodičů - mazání, cvičení, koupele. Stejně jsem ale nechodila správně, protože jsem na paty nešlapala.

V 7 letech jsem podstoupila plastickou operaci pravé (nezlomené) nohy, kdy mi byl z třísel odebrán kožní štěp a vložen na chodidlo a posunována kůže na patě. Ve 12 a 13 letech jsem musela na další zákrok, protože v místě štěpu začaly růst bradavice. V roce 2005 jsem měla chronický zánět na pravé noze, kdy mi byla Achillova šlacha ztenčena, jelikož tam byly i nekrosy. V roce 2006 mi byla operována i levá Achillova šlacha ze stejného důvodu. V roce 2008 jsem si na levé noze šlacha utrhla úplně. Byla mi přišita, ale měsíc po operaci jsem upadla a šlachu si potrhla. Přes půl roku jsem chodila o berlích, od té doby s mírnými přestávkami rehabilituji. Chodím, ale bolesti mám.

V prosinci jsem oslavila 25. narozeniny, ale největší problém mi dělají proležené paty, pořídila jsem si ortopedické vložky, ale mám problém, že při stání na místě mám do 5 minut bolesti a nevydržím stát. Nevím, jak medicína pokročila a zda mi v současné době již bude moci někdo pomoct.

Nevíte si rady? Zeptejte se v diskusi nebo položte otázku do poradny lékařů.