Popis adenomu hypofýzy  

Hypofýza neboli podvěsek mozkový je část mozku, která je sídlem produkce řady hormonů. Nádory hypofýzy bývají v naprosté většině nezhoubné (benigní). Kromě toho se již v dnešní době léčí poměrně snadno, takže rozhodně nepatří k nemocem, kterých je třeba se více obávat.

Těmto benigním nádorům se říká adenomy. Adenom vzniká náhodnou poruchou DNA v endokrinních buňkách hypofýzy, které produkují různé hormony. Záleží vždycky na typu buněk zasažených touto genetickou chybou, protože každý typ endokrinní buňky produkuje jen jeden určitý hormon.

Nadbytečná produkce hormonů

Somatotropin je růstový hormon, který ovlivňuje celou řadu funkcí v našem těle, nejen růst kostí (pouze u dětí), ale i svalů, kloubů a orgánů (u dětí i v dospělosti). Sám je řízen z vyššího nervového centra (hypotalamu) produkujícího hormon somatoliberin.

Když dojde k výše zmíněné genetické chybě na úrovni produkce a působení somatoliberinu nebo somatotropinu, vyvíjí se tzv. akromegalie nebo gigantismus – tedy nadměrný růst z nadměrné produkce těchto hormonů nádorem – adenomem.

Dalším hormonem hypofýzy je prolaktin. Za normálních okolností má vliv především na tvorbu mléka u těhotných žen. Pokud je produkován ve zvýšené míře, může naopak působit potíže s menstruačním cyklem a sterilitou u žen a s poruchami potence a sexuálního apetitu u mužů.

ACTH (adrenokortikotropní hormon) vytváří hypofýza proto, aby stimuloval funkci nadledvin, které rovněž produkují celou řadu hormonů. Tento prastarý systém je důležitý za stresových situací (při nadměrné zátěži psychické i fyzické), kdy se díky ACTH uvolňuje z kůry nadledvin kortizol.

Jestliže se to děje ve velkém množství, pacient má tzv. Cushingovu nemoc. Naopak malá nebo nedostatečná produkce ACTH a následně kortizolu je spojována se sekundární adrenokrotikální insuficiencí (tedy nadledvinovou nedostatečností). Ta může být bez léčby obzvláště nebezpečná, když se pacient dostane do zátěžové situace. Proto je vždy nutná substituční léčba, pokud má nemocný nedostatek ACTH a kortizolu.

Existují ještě další typy adenomů hypofýzy – z buněk produkujících TSH (thyroideu, čili štítnou žlázu, stimulující hormon) a z buněk tvořících FSH a LH (folikuly stimulující hormon a luteinizační hormon – oba mají vliv na správnou funkci pohlavních žláz – vaječníků u žen a varlat u mužů). Nejsou však příliš časté nebo významné, neboť jen zřídka působí pacientům potíže.

Lze tedy shrnout, že pacient s adenomem hypofýzy bude mít buď akromegalii, gigantismus, poruchy z nadměrné produkce prolaktinu nebo Cushingovu nemoc.

Záleží vždy na buňkách produkujících konkrétní hormon. Někdy dochází k sekreci i více hormonů, potom se může např. akromegalie kombinovat s produkcí prolaktinu (nejčastější kombinace), ale většinou převažuje sekrece jednoho hormonu, který pak určuje pacientovy příznaky a potíže.

Často se však stává, že pacient žádné výrazné obtíže nemá, v tom případě se jedná o afunční adenom, tzn. adenom, který produkuje defektní hormony, čili takové, které se pak stejně neuplatní a nedělají tedy potíže.

Často se dokonce přijde na nádor hypofýzy náhodou při vyšetření mozku CT nebo magnetickou rezonancí pro jinou chorobu, pak takovému adenomu říkáme incidentalom. Už odtud pramení, že pokud se nádor během let nezvětšuje a pacientovi nevadí (nebo o něm ani neví), může s ním žít po zbytek života a nic se nestane.

Nedostatečná produkce hormonů

Nádor sice produkuje v nadbytku jeden či více hormonů (v případě hyperfunkčního adenomu), ale naopak dochází i k útlumu sekrece jiných hormonů, což je dalším možným zdrojem pacientových obtíží. Adenom totiž utlačuje zbytek zdravé hypofýzy a tímto způsobem může vniknout například výše zmíněná adrenokortikální insuficience.

Kromě nadledvin je prostřednictvím útlaku hypofýzy někdy postižena funkce štítné žlázy, pohlavních orgánů nebo se často vyskytnou příznaky z výpadku růstového hormonu. Odborně se tomuto nedostatku některého z hormonů říká hypopituitarismus. Pokud dojde k tak velkému útlaku nebo krvácení, že je zasažena celá hypofýza, hovoříme o panhypopituitarismu (pan je celý).

Prevence a rizikové faktory adenomu hypofýzy  

Jsou stejné jako u všech ostatních nádorů. Nádor se vždy vyvine na podkladě defektu v genetické informaci (DNA) v jedné buňce, z níž vznikají pak další nádorové buňky.

K defektu může dojít vlivem mnoha faktorů jako jsou chemické látky, záření (rentgen, gama záření,…) a kancerogenní látky v cigaretách, v některých potravinách a lécích.

Samozřejmě nedojde ke vzniku nádoru po jednom rtg ozáření nebo zapálení jedné cigarety, ale všechny tyto faktory mají kumulativní efekt, takže pokud kouříte dlouhodobě, hrozí zvýšené riziko těchto defektů (mutací) v DNA, které dají vznik nádorové buňce.

Kromě těchto zevních vlivů, jež se dají do určité míry ovlivnit, tu hraje roli i dědičnost, kterou samozřejmě ovlivnit neumíme. Pokud se vyskytlo ve vaší rodině některé nádorové onemocnění (a nemusí to být jen hypofýza), je o něco vyšší riziko výskytu dalších nádorů oproti zdravým rodinám.

Konkrétní prevence proti nádorům hypofýzy neexistuje a v praxi není reálné vyvarovat se všem vlivům, které mohou působit nádory. Jestliže však vyloučíme kouření, činíme tak preventivní opatření jednak obecně proti nádorům a jednak proti srdečním onemocněním, která patří mezi nejčastější příčinu úmrtí v naší populaci (infarkt myokardu, srdeční selhání,…).

Akromegalie a gigantismus

Akromegalie je způsobena zvýšenou produkcí růstového hormonu (STH – somatotropinu) v dospělosti, zatímco gigantismus se rozvíjí v případě, že nádor s produkcí STH vznikne v období před dokončením růstu.

V obou případech se nejedná o příliš častá onemocnění a v období růstu je obtížné na první pohled rozlišit nadměrný růst, který je ještě fyziologický, od gigantismu. K tomu slouží diagnostické testy (především laboratorní hodnoty STH v krvi).

Budeme se nyní zabývat akromegalií, protože příznaky jsou podobné s rozdílem urychleného růstu u gigantismu a léčí se také stejně.

Příznaky akromegalie  

Vedoucím příznakem je zvětšení některých částí těla, hlavně prstů na rukou nebo na nohou do šířky (nikoliv do délky!). Také zvětšení nosu, předsunutí dolní čelisti a prohloubení „vrásek“ neboli rýh, které jdou po stranách nosu ke rtům, bývá nápadné.

Problémem je, že přestože člověka s akromegalií cizí člověk (např. lékař, který vidí pacienta prvně) rozpozná pouhým okem, přichází se na tuto nemoc pozdě.

Důvodem je pozvolný rozvoj změn, kterých si blízké okolí nevšimne, pokud je s pacientem ve styku denně (někdy však ani praktický lékař neodhalí akromegalii).

Pacient může mít dále zvětšený jazyk, rozestoupené zuby (stane se, že si toho všimne zubař a pošle pacienta k endokrinologovi) a zvýšenou tvorbu kazů. Často se pacienti potí a mají bolesti kloubů, což souvisí s rozvinutou artrózou na podkladě zvětšování chrupavek. Trpí bolestmi hlavy, které se dají pomocí léků jen špatně ovlivnit (to může být i u ostatních nádorů hypofýzy).

Když je nádor spjat i s produkcí prolaktinu, ženy pak mají poruchy menstruačního cyklu. 20% akromegaliků má zároveň cukrovku nebo je na její hranici. Častější je i výskyt vyššího krevního tlaku.

Na počátku onemocnění mají nemocní větší svalovou sílu (růstový hormon je zneužíván k dopingu u sportovců), v pokročilejších stádiích síla naopak klesá a pacienti popisují slabost.

Léčba akromegalie  

Je v první řadě operační záležitostí k odstranění adenomu. Operuje se většinou přes nosní průchody, takže se nemusíte bát, že by to byl nějaký složitý výkon vyžadující otevření lebky. Naopak operace nese minimální operační riziko, protože díky tomuto modernímu přístupu nehrozí ani zanesení infekce. Pro pacienta je to také pohodlnější, neboť může jít druhý den domů. Jediné co může působit nepříjemnosti, je rýma, která vznikne na základě dráždění nosní sliznice. Ta však za pár dní zmizí.

Pokud se adenom nepodaří zcela odstranit, výkon se opakuje nebo vás lékař pošle na ozáření Leksellovým gama nožem. To je bezbolestné a minimalizuje se zátěž plynoucí ze záření, protože jde o cílené záření jen určité tkáně (tedy našeho adenomu) s ušetřením tkáně zdravé (neozáří celý mozek).

Další možností léčby jsou léky, některé jsou však poměrně nákladné. Jedná se o octreotid a jemu podobné léky (Sandostatin, Somatulin), které jsou aplikovány injekčně přibližně jednou za měsíc, což je docela praktické, a dále o pegvisomant (Somavert), který se považuje za nejúčinnější.

Komplikace akromegalie

Pokud není nádor odstraněn, pokračuje zvýšená sekrece STH a ta má za důsledek i zvětšování vnitřních orgánů. Nejtěžší dopad má na srdce, které pak nestačí přečerpávat krev a vede k srdečnímu selhání (přispívá k tomu i vyšší krevní tlak a cukrovka). To zkracuje pacientům život asi o deset let.

Problémem je také útlak dalších struktur mozku nádorem. Z toho pramení již výše zmíněná nadledvinová nedostatečnost (adrenokortikální insuficience) a nutnost nahrazení přirozených kortikoidů (kortizolu) jimi samotnými nebo syntetickými v tabletách. Jedná se o hydrokortizon nebo prednison užívaný většinou ráno.

Při zvýšení tělesné zátěže (sport, manuální práce,…) nebo stresu je nutné dávku si sám o něco zvýšit. Od svého lékaře obdržíte také kartičku, kterou budete nosit u sebe v peněžence a kde bude napsáno, že užíváte kortikoidy, aby se v případě např. nějakého úrazu nebo operace vědělo, že musíte dostat tyto léky. Toto platí o všech nádorech hypofýzy, kde bude potlačována funkce nadledvin.

Stejně tak platí u všech nádorů i to, že pokud je nádor příliš veliký, může tlačit na optické nervy, které jsou v blízkosti hypofýzy, což by se projevilo poruchou zraku a to především výpadkem zorného pole (měří se perimetrem). Nemocný člověk má pak omezené periferní vidění, jako by koukal do nějaké trubky. Někdy se stane, že nádor objeví oční lékař pro již právě vzniklou poruchu vidění.

Ať už máte nádor zjištěný kdekoliv, lékař vás v každém případě pošle na perimetr, aby se zjistilo, jak je nádor veliký. Když už by utlačoval zrakové nervy, nemusel by být vhodný k operaci nebo ozáření.
Operace většího nádoru má také svůj limit v operačním přístupu přes nosní průduchy.

Prolaktinom

Prolaktinom je nádor hypofýzy se zvýšenou produkcí prolaktinu. Tvoří jednu třetinu všech adenomů hypofýzy, takže je poměrně častým. Nečiní příliš velké potíže a ani jeho léčba není nepříjemná.

Příznaky prolaktinomu  

Prolaktin ve zvýšeném množství působí proti funkci pohlavních žláz. U žen to znamená poruchy menstruačního cyklu a sterilitu, někdy se u nich může objevit i mléko z prsní žlázy.

U mužů způsobuje pokles sexuálního apetitu, potence a tvorby spermií, obvykle však nedojde k jejich úplnému vymizení (takže nehrozí tolik sterilita jako u žen). Zvětšení prsů u mužů se vyskytuje výjimečně. Pokud se u chlapců vyvine prolaktinom již v pubertě, dojde k zástavě pubertálního vývoje.

Jestliže lékař náhodně zachytí v krvi (třeba při jiném vyšetření) vyšší hladinu prolaktinu, nemusí to ještě notně znamenat, že má pacient prolaktinom, protože vyšší hladinu způsobují i jiné faktory (stres, přehřátí organismu např. v sauně, kojení, těhotenství, některé léky apod.), rozhodujícím vyšetřením je magnetická rezonance mozku.

Léčba prolaktinomu

Na rozdíl od akromegalie se prolaktinom léčí především podáváním léků, které blokují produkci prolaktinu. Jsou to tergurid (Mysalfon), bromocriptin (Parlodel, Serocryptin, Medocriptine), cabergolin (Dostinex) nebo quinagolid (Norprolac). Tablety se berou na noc. U většiny nemocných povedou k normálním hladinám prolaktinu a tedy i normální funkci pohlavních žláz s možností otěhotnění.

Cushingova nemoc

Je způsobena nadprodukcí ACTH nádorem hypofýzy. Díky tomu je zvýšen kortizol a s ním souvisejí veškeré příznaky. Jedná se většinou o malé adenomy, takže léčba je opět slibná.

Nezaměňujte pojem Cushingova nemoc a Cushingův syndrom, ten je nadřazen Cushingově nemoci, ale zahrnuje i jiné nemoci, které jsou rozdílné zejména v léčbě a prognóze (jsou mnohem závažnější), společnou mají akorát nadprodukci kortizolu a příznaky.

Příznaky Cushingovy nemoci

Hlavním příznakem je změna v rozložení tělesného tuku – zvětší se břicho, zakulatí se obličej a na zádech se vytvoří hrb. Nohy a ruce zůstávají nezměněné, ale kontrastují se zbytkem těla.

Další příznaky nemusí být vůbec vyjádřeny. Nemocný může být unavený a bez nálady. Nadbytek kortizolu způsobuje také osteoporózu, změny na kůži, u žen poruchy menstruačního cyklu.

Léčba Cushingovy nemoci

Léčba je podobná jako u akromegalie – volbou číslo jedna je operativní odstranění nádoru hypofýzy, které většinou není komplikované.

Na druhém místě je zase ozáření gama nožem, po kterém následuje léčba farmakologická – musí se potlačit tvorba kortizolu než začne zabírat ozáření (to má účinek totiž až po roce nebo dvou).

Diskuse  

• Adenom hypofýzy a porod