Popis Cushingova syndromu

Cushingův syndrom je endokrinologické onemocnění charakterizované zvýšenou tvorbou kortizolu, což je steroidní hormon tvořený v nadledvinách. Jeho nezbytnost spočívá v regulaci sacharidového metabolismu a také ve zvyšování glykémie (množství glukózy v krvi) v ranních hodinách a ve stresových situacích.

Mimo jiné se kortizol využívá v terapii autoimunitních onemocnění, tedy při potlačení reakce imunitního systému.

Zajímavou vlastností kortizolu je jeho diurnální cyklus s nejvyšší hladinou brzy ráno a nejnižší hladinou kolem půlnoci, čehož se využívá i v diagnostice.

Cushingova nemoc není až tak úplně správným alternativním názvem, neboť označuje pouze jednu podskupinu Cushingova syndromu. Kortizol se sice vylučuje nadledvinami, jak již bylo zmíněno, ovšem nadledviny jsou zase řízeny jiným orgánem – hypofýzou (česky podvěskem mozkovým) a jedním z jejích vylučovaných hormonů označovaným zkratkou ACTH. Hypofýza dostává impulsy k produkci ACTH z hypotalamu, který je také součástí mozku a zastává mnoho vegetativních a hormonálních funkcí.

Tvorba jednoho stresového hormonu je tedy určována tzv. osou hypotalamus – hypofýza – nadledviny. Onemocnění může vzniknout na úrovni mozku (hypotalamu nebo hypofýzy), pak se jedná o Cushingovu nemoc, ACTH je produkováno v nadbytku a tím více jsou stimulovány nadledviny k produkci kortizolu.

Nebo může k poruše dojít na úrovni samotných nadledvin, které přestanou být závislé na produkci ACTH a produkují si kortizol, jak chtějí, až vzniká opět jeho nadbytek. Zároveň to utlumuje tvorbu ACTH, protože i ve zdravém organismu, když má kortizolu dostatek, je tvorba ACTH potlačena zpětnovazebním systémem a zase obnovena, když má tělo kortizolu nedostatek. Tato forma onemocnění, kdy „za to můžou“ nadledviny se považuje za Cushingův syndrom (nikoliv chorobu) v užším slova smyslu.

Existují i další formy Cushingova syndromu – např. tzv. paraneoplastický syndrom - některé nádory produkují hormon ACTH, který pak zase zvedne hladinu kortizolu.

Rizikové faktory a prevence Cushingova syndromu

Cushingův syndrom může vzniknout na podkladě vícera činitelů. Tzv. iatrogenní Cushingův syndrom vzniká nadměrnou aplikací kortikoidů při léčbě jiných onemocnění jako jsou například revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes, hemolytická anémie, idiopatická trombocytopenická purpura, astma bronchiale (tam se naštěstí uplatňují v dnešní době již lokální formy léků - inhalátory, které nejsou tolik závadné) a chronická zánětlivá onemocnění střeva – Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Stejně tak se kortikoidy užívají v léčbě některých nádorových onemocnění (leukémie).

Po vysazení kortikoidů (musí se však vysazovat pozvolna – postupným snižováním dávky, jinak by hrozilo zhoršení základního onemocnění, pro které pacient kortikoidy užíval) většinou mizí i příznaky Cushingova syndromu.

Nelze ovšem doporučit nebrat kortikoidy jako prevenci Cushingova syndromu, když jsou v léčbě pacientova onemocnění nezbytné. Lékař jistě dobře zváží, zda vám kortikoidy předepíše, určitě by je nepředepisoval zbytečně. Sami se můžete vyvarovat například reklamám na kosmetické či dermatologické přípravky obsahujících kortikoidy od některých dermatologických firem.

Nejčastější příčinou Cushingovy nemoci je nádor hypofýzy. Mimo hypofýzy nádor nebo zvětšení může postihnout také nadledvinu, která má za následek přímé zvýšení tvorby kortikoidů (již zmíněný Cushingův syndrom v užším slova smyslu). Nádory vznikají na základě poškození DNA buněk produkujících hormony ať již v hypofýze nebo v nadledvinách (tam se může v malém procentu případů jednat o pouhé zvětšení – hyperplazii, což není nádor, ale zato bývá přítomna na obou nadledvinách). Na jejich vzniku se obecně uplatňují genetické faktory a také faktory prostředí (záření, chemické kancerogenní látky, aj). Konkrétní prevenci těchto nádorů však neznáme.

Příznaky a projevy Cushingova syndromu

Mezi hlavní příznaky Cushingova syndromu patří přibíraní na váze v důsledku trvale zvýšené hladiny cukrů v krvi (hyperglykémie). Tělesný tuk se ukládá především v oblasti břicha, krku a tváři.

V oblasti tváří vytváří typický vzhled měsíčkového obličeje. Ukládáním tuku v okolí krční páteře vzniká hrb (tzv. buvolí hrb). Na břiše a hýždích se větší zásoby tuku projeví jako kožní viditelné změny v podobě strií (šedorůžové, povrchové trhliny kůže, které nekrvácejí), způsobené rostoucím břichem. Některé pacienty břicho i bolí.

Další problémy spojené s vyšší hladinou cukru je zvýšený krevní tlak, možnost vzniku cukrovky a podobných příznaků s ní souvisejících jako neutišitelná žízeň a s ní svázaná vyšší potřeba močit. Zvýšené množství kortizolu může zesílit účinek mineralokortikoidů a tím narušit hospodaření s minerály. Mezi nimi převládá draslík nebo vápník jako důležitý stavební prvek kostí.

Ztráty vápníku mohou vést k osteoporóze.
K tomu všemu se přidružují psychické příznaky projevující se jako deprese, neurčité obavy, únava. Jsou pozorovány také bolesti hlavy a ztráta libida jak u mužů, tak u žen. Ženy mají k tomu poruchy menstruačního cyklu, zvýšené vypadávání vlasů a někdy i hirsutismus – zvýšený růst pigmentovaných chloupků (na tvářích, horním rtu, bradě a dalších lokalizacích). Hirsutismus je typický pro postižení nadledvin, tedy ne pro Cushingovu nemoc způsobenou nádorem hypofýzy. Jinak jsou příznaky obou velmi podobné.

U nádorů hypofýzy, které působí tlakem na zrakový nerv, může dojít k ztrátě části zrakového pole, což se projeví jako zúžený prostor v pohledu (jako bychom se dívali nějakou trubicí).

Vyšetření Cushingova syndromu

Při podezření na zvýšené hladiny kortizolu v krvi se využívá speciálních endokrinologických testů . Jedním z nich je dexametazonový test. Jeho princip spočívá v podání glukokortikoidového analogu (kortizolu podobné látky) - dexametazonu a v následném měření množství kortizolu v krvi (krevní odběr).

Jiné testy využívají vylučování kortizolu močí (vyšetření moči) nebo cirkadiánní variability jeho produkce – odebere se krev o půlnoci, kdy mají být jeho hladiny velmi nízké, pokud jsou vyšší, svědčí pro Cushingův syndrom.

U nádorů hypofýzy, které ohrožují pacientův zrak, je vždycky namístě vyšetření očním lékařem (perimetr).

K rozlišení obou hlavních forem hyperkortizolismu, tedy zda jde o nemoc hypofýzy nebo nadledvin se používá stanovení hladiny hormonu ACTH v krvi, která stoupá u nádoru hypofýzy a naopak je nízká u onemocnění nadledvin.

K potvrzení a zpřesnění se dále využívá CT vyšetření. U ztráty zrakového pole a s ní souvisejícím nádorem hypofýzy je indikováno vyšetření MRI (magnetická rezonance). Nádory hypofýzy jsou benigní (tzv. adenomy), nejsou tedy zhoubné – nerostou moc rychle, nemetastazují a jejich léčba je docela jednoduchá.

Léčba Cushingova syndromu

Léčba se odvíjí v závislosti na příčině. U iatrogenně způsobeného cushingova syndromu je nutné snížit podávaní kortikoidů.

V případě nádorem zvýšené hladiny kortizolu přichází v úvahu jedině operace. Po operaci hypofýzy, která se dnes provádí transnasálně (tzn. přes nosní dutinu, neotvírá se tedy lebka, jak by si někdo mohl u nádoru mozku hned představit), je nutné podávat určitou dobu substituční léčbu kortikoidy, aby se obnovila normální funkce nadledvin, které byly dlouhodobě stimulovány vysokými dávkami ACTH.

Při případném neúspěchu neurochirurgického řešení se pacienti nechají ozařovat tzv. Leksellovým gama nožem, což je záření (žádná chirurgie, kterou by mohlo vzbuzovat slovo „nůž“, to je zde myšleno pouze obrazně) působící pouze lokálně, nepoškozující okolní struktury mozku, je tudíž velmi bezpečné a také účinné.

V případě odstranění nádorem postižených nadledvin je nutná trvalá substituce podáváním kortikoidů. Pokud z jakéhokoliv důvodu nejde operaci provést (stejně tak pokud selhala léčba adenomu hypofýzy uvedeným postupem), nastupuje léčba medikamentózní spočívající v podávání léků, které blokují steroidogenezi – tvorbu glukokortikoidů (např. ketokonazol, metyrapon, u karcinomů také nadledvin mitotan).

Cushingův syndrom je onemocnění závažné zejména pro svá kardiovaskulární rizika (zvýšený krevní tlak, cukrovka a další). Prognóza nemoci závisí na včasnosti diagnózy a léčby, na jejím způsobu a výsledku. Prognóza nádorů nadledvin bývá oproti adenomům hypofýzy horší. Opět ale záleží na včasnosti diagnózy a na stupni malignity (zhoubnosti) konkrétního nádoru a jeho citlivosti na léčbu.