Popis infekční endokarditidy

Úvodem je třeba říci, že se jedná o onemocnění poměrně vzácné, nicméně neléčeno končí téměř ve 100% případů fatálně, tedy smrtí.

V dnešní době toto onemocnění postihuje přibližně 6/100 tis. obyvatel ročně a dvakrát častěji jsou postiženi muži.

Při onemocnění dochází k tomu, že vnitřní výstelka srdce (endokard), která tvoří též chlopně, je napadena bakteriemi (vzácně jinými mikroorganismy – plísně, chlamydie), které se zde usadí a začnou se množit. Vzniká zde tzv. zánětlivý trombus neboli vegetace.

Většinou dochází k postižení chlopně, která má změněný povrch nebo chlopně, která není tělu vlastní (chlopenní náhrada). Trombus narůstá a poskytuje bakteriím dostatek prostoru a ideální prostředí k vytváření obranných mechanizmů, se kterými už si naše tělo (imunitní systém) není schopno poradit. A přesně v tento moment nastává problém.Od této chvíle vývoj nemoci závisí na druhu bakterie, která se zde usadila.

V prvním případě se jedná o bakterie agresivní, schopné svými produkty chlopeň zničit ve velmi krátké době (nejčastěji Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes). Dále je pro tuto formu specifické, že se z vegetace mohou uvolňovat částečky nebo větší kusy obsahující bakterie, a protože jsou agresivní, napadají dále místa, na kterých se usadí a poškozují je (zakládají tzv. metastatická ložiska). Mohou tak postupně zaplavit celý organismus s fatálními následky.

Dále hrozí riziko, že úlomky, které jsou krevním proudem zaneseny na jiné místo v těle mohou cévu, ve které se zaseknou ucpat (dochází k embolizaci – vmetení). Pak dojde k nedokrvení (ischemii) v oblasti za ní a odumření této tkáně.

Tento druh infekční endokarditidy se nazývá akutní endokarditida (rychle a vážně probíhající) a je oproti druhé formě výrazně vzácnější, ovšem bez včasné léčby končí do 6 týdnů smrtí.

V druhém případě jde o bakterie méně agresivní, které spíše než by destruovali chlopeň se zde množí a mohou dorůst do rozměrů bránících volnému průtoku krve v srdci (z nejčastějších původců jsou to Streptococcus viridans, Streptococcus epidermidis). Tato se nazývá subakutní endokarditida (s pomalejším průběhem).

I z této vegetace se mohou uvolňovat částice (může dojít k embolizaci) a hrozí tak riziko ischemizace různých tkání. Metastatická ložiska ale nezakládá, nepoškozuje tedy tkáně svými produkty. Při nezaléčení dochází k smrti do 1 roku.

Pro obě formy platí, že v srdci mohou způsobit poměry takové, že dojde k narušení jeho přečerpávací funkce, což má velice vážné důsledky pro oběhovou soustavu a může dojít až k srdečnímu selhání.

Rizikové faktory a příčiny vzniku infekční endokarditidy

Nezbytným předpokladem k usazení bakterií a vytvoření vegetace je v první řadě přítomnost bakterií v krvi (bakterémie). K té dochází při poraněních, ale může k ní též dojít při výkonech spojených s narušením kůže, hlubších vrstev tkáně nebo sliznic a krvácením. Dochází k ní tedy i za běžných okolností, např. při poranění kůže, čištění zubů. Problém nastává teprve ve chvíli, kdy jsou tyto organismy odolné vůči naší imunitě, nebo mají možnost někde se usadit a začít se množit.

Tedy dalším předpokladem je jakékoli poškození chlopní, především jejich povrchu (pouze ve zcela výjimečných případech dochází k napadení chlopně zcela zdravé). Jedná se například o vrozené vady chlopní, vrozené vady srdce a velkých cév ze srdce odstupujících, chlopně poškozené dříve proběhlým zánětem (revmatická horečka), tedy vady typu – mitrální/aortální stenóza, mitrální/aortální insuficience, trikuspidální vady, mitrální prolaps, defekty komorového septa, obstrukční kardiomyopatie, Falotova tetralogie a další. Ne všechny mají stejný stupeň rizika, každopádně všechny mají určité, menší či větší riziko ve spojení s jinými faktory.

Důležité je zde zmínit umělé náhrady chlopní (chlopenní protézy), které představují vysoké riziko.

Za významný rizikový faktor se považuje zneužívání drog, resp. jejich nitrožilní aplikace. U těchto jedinců je riziko vzniku IE až 1000× vyšší než u běžné populace.

Další rizikový faktor je jakýkoli stav spojený s výraznějším oslabením imunitního systému, ať již na základě vlastní nedostatečnosti (leukemie, AIDS, rakovina, vrozené poruch imunity), nebo stavy, kdy je imunita snížena uměle, a to buď léky (imunosupresiva, např. kortikoidy, cytostatika – u transplantovaných pacientů, u pacientů s autoimunitními onemocněními), nebo operací, což je jednak pro organismus samo o sobě stresující situace a dále zde hraje roli to, že je uměle narušena vnější bariéra těla a vnitřní prostředí je vystaveno působení mikroorganismů.

Nejedná se o vniknutí bakterií do organismu v průběhu operace, protože operační pole je před výkonem zbaveno jakéhokoli živého organismu, nicméně v období po operaci jsou tato místa opět osídlována bakteriemi a ty mohou, ve výjimečných případech, do rány proniknout a odsud se šířit. Jedná se především o oblast dutiny ústní, dále oblast urogenitálního a trávicího ústrojí.

V této chvíli je na místě dodat, že v dnešní době, kdy operace a pooperační léčba probíhají za vysoce sterilních podmínek a dochází k pokrytí období kolem výkonu podáváním antibiotik, bylo toto riziko sníženo na minimum. Každopádně se infekční endokarditida řadí mezi komplikace chirurgických výkonů.

Z obecných rizikových faktorů sem patří špatná tělesná kondice a životospráva, zanedbávání ústní hygieny, přecházení zánětlivých onemocnění, nedostatečné ošetřování poranění, tedy stavy, kdy je buď snižována imunita nebo zcela zbytečně umožněn vstup většího množství bakterií do krve.

Kombinací výše zmíněných faktorů se zvyšuje riziko vzniku infekční endokarditidy.

Prevence infekční endokarditidy

V případě této nemoci bohužel nijak výrazná prevence ze strany laika není možná. Lze ale doporučit lidem, kteří vědí o tom, že trpí nějakou výše zmíněnou vadou srdce, aby na toto vždy, pokud by je čekal nějaký chirurgický výkon, popřípadě výkon, při kterém dochází k narušení povrchu těla nebo sliznic a tento výkon je spojen s krvácením, upozornili ošetřujícího lékaře.

Důležité je to zejména u lékaře zubního, u kterého by se na toto mohlo zapomenout, protože i tak nevýznamný zákrok, jako je trhání zubů, má vysoké riziko proniknutí bakterií do organismu a u takovýchto lidí by mělo být trhání kryto antibiotiky, která sníží nebezpečí usazení bakterií na chlopni na minimum.

Mezi další zákroky, u kterých může dojít k proniknutí bakterií do těla patří trhání patrových (tonsilektomie) nebo nosních (adenektomie) mandlí, bronchoskopie, drenáž infikovaných ran, výkony v oblasti trávicího a močopohlavního ústrojí nebo u kardiochirur­gických výkonů.

Pro klid duše dodám, že prevenci za nás vykonávají lékaři, kteří se na výše zmíněná onemocnění srdce cíleně ptají a před chirurgickými výkony antibiotika podávají, takže riziko vzniku je jen velmi malé.

Příznaky a projevy infekční endokarditidy

Záleží na tom, jestli jde o formu akutní, nebo subakutní.

V případě akutní endokarditidy se jedná o náhlý prudký začátek s bouřlivým průběhem, kdy dochází k rychlému vzestupu teploty k hodnotám nad 39˚C, přidává se zimnice, třesavka, dochází ke zvětšení jater a sleziny, vzniká chudokrevnost (anemie), tzn. dotyčný je bledý a může docházet až k poruchám vědomí. Jedná se o takzvaný septický stav (sepse = otrava krve), tělo je doslova zaplaveno bakteriemi, jejich produkty a částicemi a dochází k rychlému zhoršování celkového stavu.

U subakutní endokarditidy může být začátek zcela nenápadný. Většinou začíná nespecifickými („chřipkovými“) příznaky trvajícími několik týdnů. Nastupuje únava, slabost, mohou být bolesti kloubů a svalů, nechutenství. Dále se může objevit váhový úbytek a teploty, bolesti hlavy, noční pocení, krev v moči. Také často dochází ke zvětšení sleziny, případně jater, většinou po déletrvající infekci.

Dále existují příznaky orgánové. Na kůži a sliznicích se mohou objevovat drobné červené tečky, způsobené poškozením cév a vylitím krve do jejich okolí (petechie), dále se někdy dají pozorovat bolestivá zduření na bříškách prstů, nebo na ploskách nohou, popř. dlaní, ta bývají častěji u akutní formy.

Kůže může nabývat odstínu bílé kávy, zvláště na obličeji. Pod nehty se mohou objevovat tmavé čárky vypadající jako třísky. Na očích se dá někdy pozorovat tečkovité prokrvácení, obdobné tomu na kůži.

Někdy se nemoc může projevit rovnou svou komplikací, mozkovou mrtvicí nebo ztrátou zraku na jednom oku. K tomu dochází v důsledku embolizace části vegetace do mozkových, respektive očních tepen a jejich ucpáním.

Léčba infekční endokarditidy

V první řadě se používá terapie léková, nasazuje se takový druh antibiotik, který dokáže nejefektivněji mikroorganismus zničit. Používají se poměrně vysoké dávky, jelikož je potřeba, aby léky pronikly do vegetace. Přívod léků je přesně dávkován, díky tomu, že jsou léky do těla vpravovány nitrožilně přes tzv. kanylu, což je trubička zavedená do žíly, kde může být ponechána několik dní a na kterou se napojuje infuze s léky. Léčba trvá po dobu několika ( 2 -6) týdnů, záleží na druhu bakterie a místě jejího usídlení.

Dále může dojít k řešení operačnímu, většinou u komplikovaných případů, kdy selhává oběh nebo dochází k uvolňování částí vegetace do oběhu, při nezabírající lékové terapii, u onemocnění vyvolaných plísněmi, u velkých vegetací. Při tomto výkonu je nahrazena postižená chlopeň chlopní umělou.

Nutno dodat smutný fakt, že i v dnešní době je úmrtnost na toto onemocnění, zvláště na akutní formu velmi vysoká. Pohybuje se, podle formy (akutní/subakutní), druhu bakterie (agresivní/ne­agresivní), stavu chlopně (umělá/vlastní) a celkovém stavu pacienta, přítomnosti/nep­řítomnosti komplikací od 5% u nejmírnějších forem do 70% u těch nejtěžších.

Komplikace infekční endokarditidy

Komplikace IE se dají rozdělit na srdeční a mimosrdeční.

V případě srdečních komplikací hrozí především u akutní formy riziko proděravění chlopně, čímž vzniká její nedomykavost, což má, podle rozsahu, velice vážné důsledky pro oběhovou soustavu a může dojít až k selhání srdce.

Dále může infekce přestoupit z endokardu na další vrstvy srdce, kde vzniká hnisavý zánět a dále porušuje funkci srdce. Může dojít až k tomu, že zánět prostoupí celým srdcem a pak kolem srdce, v osrdečníku (perikardu – vak, ve kterém je uloženo srdce), vzniká hnisavý výpotek, který omezuje plnění srdce a též se stává zdrojem šíření infekce dále do okolí.

V případě subakutní endokarditidy dochází k tomu, že vegetace narůstá a postupně ucpává otvor mezi jednotlivými oddíly srdečními, až může dojít k tomu, že ho ucpe úplně, popřípadě natolik, že množství krve kolem protékající je nedostatečné pro zásobení těla.

Z mimosrdečních komplikací byla jedna zmíněna již výše, a to embolizace nebo vznik metastatických ložisek dle druhu bakterie. Jedná se především o orgány jako je mozek, oko, ledviny, slezina. Zde dochází buďto k nedokrvení a odumření tkáně, nebo k rozvoji hnisavého zánětu. V případě mozku jsou potom následky relativně nejtragičtější, protože dochází k mrtvici (iktu) s nevratným poškozením, nebo hnisavému zánětu mozku (hnisavá encefalitida), případně jeho obalů (hnisavá meningitida) s vysokým rizikem trvalých následků.

K dalším komplikacím patří vznik imunokomplexů. Imunokomplexy jsou útvary vzniklé spojením naší protilátky a nějaké části nebo produktu mikroorganismu. Jejich problematika je ta, že se mohou ukládat v tkáních a vyvolávat imunitní odpověď našeho těla, tedy se proti nim začneme bránit.

Tělo je v případě obrany schopno být, ve snaze co nejefektivněji nepřítele zničit, velice agresivní. Tato agresivita se ale v takovémto případě jeví neúčelná a místně nepřiléhající. Jde o to, že se tento komplex někde uloží, nic tam nedělá a tělo proti němu začne bojovat a napadá tkáň respektive oblast, ve které je tento komplex uložen. Nejčastěji se ukládají do stěny cév a vzniká tak jejich zánět (vaskulitida), dále může toto postihovat klouby (artritida), ledviny (glomerulonefri­tida), kůži.

Vyšetření infekční endokarditidy

Na prvním místě stojí vyšetření krve, tedy pacienta čeká pravděpodobně několik odběrů, z nichž se lékaři snaží za co nejkratší dobu zjistit, o jaký mikroorganismus se jedná, aby byla dále podaná antibiotická terapie co nejúčinnější.

Druhé nejvýznamnější vyšetření je vyšetření ultrazvukem (tzv. echokardiogra­fie), což je výkon, při kterém se na hrudník přiloží sonda, která snímá vzhled srdce a blízkého okolí, jeho vnitřek a útvary v něm uložené, takže je schopna odhalit přítomnost vegetace na chlopni. Jedná se o vyšetření absolutně nezatěžující, kdy se sonda po natření gelem přikládá na venkovní stranu hrudníku a obraz se snímá přes stěnu hrudní.

Někdy je ale zapotřebí prohlédnout si srdce z jiného pohledu a v tom případě lékař volí přístup z jícnu, kdy do jícnu zavede podobnou ultrazvukovou sondu (jícnová echokardiografie). Toto vyšetření mohou pacienti zvládat hůře, každopádně jsou jim před samotným výkonem podány léky na zklidnění, kdy zůstávají při vědomí, ale výkon jim tolik nevadí.

Z dalších vyšetření připadá v úvahu EKG a RTG snímek srdce a plic.