Popis šilhání

Abychom mohli pochopit princip tohoto onemocnění, je třeba začít trochu s fyzikálními zákonitostmi šíření světla a zabrousit trochu do anatomie oka. Problematika strabismu je totiž značně obsáhlá a složitá.

Světlo se šíří prostředím a do oka přichází v podobě rovnoběžných paprsků. Oko funguje jako optický aparát, který je složený z několika druhů čoček, z nichž každá část má jinou optickou mohutnost (jednotkou optické mohutnosti je dioptrie a pro úplnost je to převrácená hodnota ohniskové vzdálenosti.
Ohnisko je velmi zjednodušeně řečeno bod v určité vzdálenosti od čočky, které souvisí s lomem paprsků).

Pokud paprsek prochází takovou soustavou, je jí důmyslně lámán tak, aby paprsky směřovaly do jednoho místa (do centra, tak zvaná centrální fixace). To je logické, a když se nad tím tak zamyslíme, není to ani nic nesplnitelného.

Jenomže je třeba si uvědomit, že se nedíváme jen jedním okem, ale že máme oči dvě. A abychom získali dokonalý obraz svého okolí, který bude odpovídat skutečnosti, nebude nijak rozmazaný, posunutý, zdvojený a tak dále, je třeba dokonalé souhry tohoto mechanismu na obou dvou očích.

Oči jsou takovou vstupní stanicí, která obrazy zaznamená a schopností našeho mozku je, že se obrazy vnímané jedním a druhým okem spojí v jeden jediný. Tím vzniká dokonalý prostorový vjem. Takový jev se označuje jako binokulární vidění (bi = dva, okulární = oční).

Schopnost binokulárního vidění je vrozená, začíná se vyvíjet bezprostředně po narození. V průběhu dětství se tato schopnost rozvíjí a zdokonaluje, k ustálení dochází zhruba kolem šestého roku věku dítěte.

Existují podmínky, které jsou nutné k tomu, aby vše fungovalo tak, jak zde bylo nastíněno. V první řadě je předpoklad fyziologický vývoj oka dítěte v průběhu těhotenství, přibližně stejná refrakce obou očí (stejná schopnost obou očí lámat paprsky do jednoho místa, které je stejné, korespondující, v obou dvou očích), normální rozsah zorných polí obou očí, neporušená zraková dráha (v ní jsou informace z oka vedeny do příslušných částí mozku, kde jsou náležitě zpracovány), správně fungující okohybný aparát (4 přímé svaly – horní, dolní, vnitřní a vnější + 2 svaly šikmé – horní a dolní) a neporušená funkce mozku.

Pokud jsou všechny tyto podmínky splněny, je zaručeno bezproblémové vidění. Pokud splněny nejsou, dochází k různým odchylkám. My se zde v tomto článku budeme zabývat odchylkou, v důsledku které vzniká šilhání neboli strabismus.

Strabismus je takový stav, kdy osy vidění obou očí nesměřují současně k fixovanému objektu. Takovou osu si lze představit jako přímku, procházející středem zornice do zadního pólu oka. V případě normálního vidění jsou tyto osy vzájemně rovnoběžné. U strabismu jsou tyto osy v principu různoběžné.

Toto kritérium je jedním z hodnotících prvků při dělení strabismu, které jako takové není jednotné. Lze ho dělit podle několika parametrů.

Pokud nás bude zajímat příčina strabismu, pak existují dvě velké skupiny – strabismus konkomitující (souhybný), kde jsou v pořádku svaly okolo očního bulbu, ale je porušena jejich koordinace v mozku, a strabismus inkomitantní, u kterého je porušena přímo pohyblivost (motilita) svalů.

Podle směru šilhání dělíme strabismus sbíhavý (strabismus convergens), kde osa šilhajícího oka směřuje směrem ven a rozbíhavý (strabismus divergens), kde je tato osa naopak orientována dovnitř.

Pokud dojde k tomu, že osy obou dvou očí nejsou rovnoběžné, je tento stav subjektivně vnímán jako dvojité vidění (=diplopie). Dojde k tomu proto, že jsou světelnými paprsky stimulována místa na sítnici, která spolu nekorespondují – to znamená, že nejsou uložena na stejném místě v obou očích.

Ještě je nutné zdůraznit, že šilhání může být buď jen jedním okem, nebo oběma očima. Pokud dojde k takovému stavu, jsou v zásadě tři cesty, jak se s tím mozek může vypořádat. První cestou je suprese, jinými slovy potlačení vnímání ze šilhajícího oka. Je to mechanismus, který je dočasný a pokud je šilhání správně upraveno (korigováno), suprese vymizí.

Druhou možností, která není tak příznivá je tupozrakost (amblyopie). Ta je výsledkem dlouhodobého potlačování vjemu z oka, které šilhá a je to zároveň nejzávažnější komplikace šilhání.

Poslední možností je, že oko si jakoby vytvoří své místo nejostřejšího vidění tam, kde se fyziologicky nevyskytuje. Zdravé oko má tak zvanou centrální fixaci – fixuje paprsky do místa nejostřejšího vidění, do žluté skvrny sítnice. Oko, které šilhá, má paprsky z této osy vychýlené, tudíž je problematické je nasměrovat do správného místa. To nové místo vzniká v blízkosti původního. Čím je tento vzdálenější od místa nejostřejšího vidění, tím je poškození zraku horší.

Jednotlivé typy strabismu

Konkomitující strabismus – pro tento druh je typická stejná úchylka šilhání ve všech směrech pohledu. Můžeme se s ním setkat nejčastěji u dětí, vyvíjí v prvních dvou letech života.

Je způsobený vývojovou vadou během těhotenství nebo porucha senzorických a motorických funkcí oka. Není také výjimkou, že vznikne u dalekozrakého dítěte, které nemá svou vadu upravovanou (korigovanou) brýlemi.

Při konkomitujícím strabismu může dojít k tomu, že jedno (eventuálně obě oči) šilhají směrem dovnitř (tak zvaná esotropie), ven (entropie, vzácnější případ) případně nahoru (hypertropie).

Inkomitantní strabismus - je šilhání, které je způsobeno špatnou funkcí jednoho nebo více okohybných svalů. Taková porucha může vzniknout buď špatnou inervací svalů, nebo obrnou svalu. Obrna může být jak získaná, tak i vrozená.

Tento typ se vyskytuje především v dospělém věku. Typické je pro něj omezení pohybů očí ve směru postiženého svalu, oko šilhá do různých směrů s odlišnou výchylkou (tím se liší od konkomitujícího strabismu, kde je výchylka ve všech směrech stejná).

Lidé si často funkci okohybných svalů nahrazují postavením hlavy, například lehkým úklonem, který nemusí být ani na první pohled vyloženě patrný. Příčin poruch hybnosti svalů je několik, ale všechny svou složitostí přesahují rámec tohoto textu a pro pochopení dané problematiky jsou zde nepodstatné.

Rizikové faktory šilhání

Mezi rizikové faktory patří jakékoliv porušení základních podmínek, které musí být splněny tak, aby se vyvinulo plnohodnotné binokulární vidění. To může být například špatný vývoj okohybného systému během těhotenství, rozdílná optická mohutnost očí (například jedno oko může být normální a druhé dalekozraké nebo krátkozraké), špatný rozsah zorných polí, porušená funkce zrakové dráhy a v neposlední řadě poruchy přímo v mozku.

Prevence šilhání

Nepodceňovat šilhání, zejména u dětí, protože hrozí nebezpečí tupozrakosti.

Příznaky a projevy šilhání

Objektivně nebo subjektivně pozorované změny pohybu očí, nebo stesky na dvojité vidění.

Jak u mladších jedinců, tak i u starších může být příznakem, že není něco v pořádku například pád ze schodů. To z toho důvodu, že lidé, kteří trpí dvojitým viděním, mají porušené vnímání okolí a neví, co je skutečnost a co je „druhý obraz reality“ – takže došlápnou například na schod, který je obrazem reálného schodu.

Léčba šilhání

Může být buď konzervativní, nebo chirurgická. Konzervativní terapie spočívá v úpravě šilhání speciálními skly, prizmaty, která mají tu vlastnost, že dokážou lámat světelné paprsky tak, aby směřovaly do místa nejostřejšího vidění a oko si tak nemuselo „vypomáhat“ šilháním.

Děti, které jsou korigovány brýlemi, by se měly snažit co nejvíce namáhat šilhající oko. To se často provádí zakrytím zdravého oka náplasťovým okluzorem. Oko, které šilhá, je tak postupně cvičeno. Protože pro děti může být okluzor traumatizující, používají se alternativy  – malování, navlékání korálků a podobně.

Chirurgická léčba se zaměřuje na okohybné svaly, u kterých mění délku tak, aby oko bylo v ideálním případě ve fyziologickém postavení.

V každém případě by korekce měla být provedena v předškolním věku dítěte, kdy jsou šance na úplné vyléčení zraku nejvyšší.

Jak si pomoci sám

Nejsou varianty, jak si pomoci v tomto případě sám a vždy je nutný odborný dohled a správná léčba. Je dobré vést dítě k zatěžování očí – drobná ruční práce a podobně, nebo namáhat šilhající oko vyřazením oka zdravého – tím, že zdravé oko zakryjeme náplasťovou okluzí.

Komplikace šilhání

Nejzávažnější komplikací strabismu je, jak je zmíněno výše, tupozrakost. Ta se nejčastěji vyvíjí u dětí do šesti let věku a u jednostranného šilhání. Vzniká tím, že mozek dlouhodobě potlačuje vjem z oka, které šilhá. V praxi to vypadá tak, že informace, které přijímá šilhající oko, mozek vypouští a tím se chrání proti negativním vjemům, které vznikají v souvislosti s dvojitým viděním. Pokud je takový pacient pak vyšetřován, je mu zjištěn výpad zorného pole v centrální oblasti – to znamená, že ve střední části vnímaného obrazu je prázdno. Ale paradoxní je, že oko je anatomicky uzpůsobeno úplně normálně. Amblyopie může být jak jednostranná, tak oboustranná a její příčina nemusí být spjata jen se šilháním, může být i vrozená.

Další komplikací je v souvislosti s dvojitým viděním změněné vnímání okolí. S tím souvisí například pády, špatný odhad v prostoru, nemožnost čtení nebo nevolnost.

Diskuse

• Šilhání - operace
• Šilhání v dospělosti
• Operace šilhání u dospělých
• Šilhání u 8měsíčního miminka