Alternativní názvy: febris rheumatica

Kategorie nemoci: Bakteriální onemocnění

Obor léčící tuto nemoc: Kardiologie a jiné

Popis revmatické horečky

Revmatická horečka je nebezpečné zánětlivé onemocnění, které se rozvíjí jako komplikace špatně léčené nebo vůbec neléčené streptokokové angíny způsobené A streptokokem. Je to onemocnění především dětského věku, většině pacientů je mezi pěti a patnácti lety. Ve vyspělých zemích je vhledem k dobré dostupnosti antibiotické léčby toto onemocnění v současné době poměrně vzácné, zato v rozvojových zemích je stále velkým problémem.

I v našem prostředí ale jsou její následky patrné u starší generace, která prodělala angínu v dobách bez možnosti podávání antibiotik.

Nebezpečí revmatické horečky tkví hlavně v poškozování srdce, kde vyvolává jeho zánět, může dojít i k rozvoji zánětu osrdečníku a především zánětu chlopní, kde se rozvíjí takzvaná nebakteriální revmatická endokarditida, která zásadním způsobem ovlivňuje srdeční činnost a v pozdních stádiích může vést až k srdečnímu selhání.

Rizikové faktory

Tak jako u velkého množství dalších nemocí je velice významným rizikovým faktorem výskyt onemocnění v rodině, ať už u rodičů či prarodičů, jelikož se předpokládá, že existuje pro tuto nemoc specifický gen, který způsobuje, že jedinec má větší předpoklady pro tuto nemoc. Dalším faktorem je vystavení organismu specifickému typu streptokoků, jelikož samozřejmě všechny typy těchto bakterií nejsou stejně agresivní. Větší riziko nákazy a poté rozvinutí revmatické horečky je v místech přeplněných, se špatnou hygienou a podobně, kde je šíření infekce značně usnadněno.

Prevence revmatické horečky

Prevence revmatické horečky je především ve včasném nasazení antibiotické léčba na počátku streptokokové angíny. Je nezbytné dodržovat dávkovací schéma a antibiotika vždy dobrat až do konce, aby bylo zaručeno, že je nemoc skutečně vyléčena. Ze strany lékařů je nezbytné antibiotika předepisovat uvážlivě a to i na jiné nemoci tak, aby nedošlo k rezistenci bakterií, která by se poté mohla vymstít třeba i právě propuknutím revmatické horečky.

Příznaky a projevy revmatické horečky

Mechanismus vzniku revmatické horečky je stále poněkud nejasný, nicméně lékaři se kloní k teorii, že streptokoky vlastně obelstí imunitní systém. Na svém povrchu totiž mají protein, který je podobný proteinům různých částí těla. Proto buňky imunitního systému, které by za normálních okolností samozřejmě ihned bakterie napadly, mohou útočit proti vlastním buňkám a tkáním, jako kdyby byly infekcí. Těmito tkáněmi jsou hlavně tkáně srdce, kloubů, centrálního nervového systému a kůže. Tato reakce, které se také říká zkřížená reakce, způsobuje rozvoj zánětu.

Příznaky jsou velmi různorodé, a to jak v jejich kvalitě tak kvantitě. Projevy jsou velice individuální. Jsou důsledkem streptokokového postižení kloubů, srdce, kůže a centrálního nervového systému. Asi čtrnáct dní po prodělané angíně dochází k prvním známkám onemocnění, jako je únava, horečka, vysoká bolestivost, citlivost, otok a zarudnutí nejrůznějších kloubů v těle- typicky kolen, loktů, kotníků a zápěstí, ale i drobných kloubů na rukou a nohou či v oblasti ramene a kyčle. Důležité je, že obtíže jsou stěhovavé, mohou začít na jednom kloubu a odtud se šířit na další, na předchozím vymizet a tak dále. Pod kůží se tvoří tuhé nebolestivé hmatatelné uzlíky tvořené kolagenem nad kostí či šlachami, především na zápěstí, lokti a koleni. Pacient cítí náhlé intenzivní silné bušení srdce a problémy s dýcháním provázené bolesti na hrudi. Na kůži trupu a rukou se objevuje vyrážka, která lehce vystupuje nad povrch kůže, ale nebolí a má lehce rozedřený okraj, postupně se šíří dál a je zhoršována působením tepla. Postižení centrálního nervového systému se navenek projevuje jako zvláštní nekontrolovatelné pohyby především rukou a nohou (Sydenhamova chorea neboli tanec svatého Víta) doprovázené výbuchy nepředvídatelného a nenormálního chování, záchvaty pláče nebo smíchu. Možným průvodním jevem může být i epistaxe- tedy krvácení z nosu, a bolesti břicha nejrůznějšího charakteru.

Na revmatickou horečku poukazují i laboratorní výsledky, jako je zvýšená sedimentace červených krvinek, zvýšené množství C reaktivního proteinu (typický při zánětech), zvýšené množství bílých krvinek, horečka, zvýšení Antistreptolysinu O a změny na EKG.

Vyšetření

Lékař pacientovi vždy odebere anamnézu a provede základní fyzikální vyšetření, většinou již podle viditelných symptomů lze revmatickou horečku diagnostikovat. Všímá si hlavně změn pohyblivosti kloubů, pátrá po známkách jejich zánětu, pohmatem vyšetří kůži pro přítomnosti charakteristických uzlíků, poslechne srdce, aby jistil jakékoli abnormality, šelesty či arytmie, a poprosí pacienta o vykonání nejrůznějších pohybů, aby mohl zhodnotit stav centrálního nervového systému. Dále lékař může odebrat krev, ve které se poté hledají v krvi cirkulující protilátky proti streptokokům, jelikož samotné bakterie již dávno v krvi nejsou. Dále je možné v krvi nalézt zvýšené hladiny C reaktivního proteinu (typický při zánětech), zvýšené množství bílých krvinek, zvýšení Antistreptolysinu O a dále je možné zjistit zvýšenou sedimentaci červených krvinek.

Pacient může být odeslán na EKG, kde je zřetelně prodloužen interval PR kvůli poškození srdce, a na echokardiogram, což je zobrazovací metoda, při které je množné prohlédnout srdce a pátrat po patologických změnách.

Léčba

Aby se dala revmatická horečka zvládnout, je třeba začít antibiotickou léčbou mířenou proti streptokokovi, pokud tedy v laboratorním vyšetření je stále zjištěna jeho přítomnost. Dále je žádoucí zmírnit probíhající zánět s použitím nejrůznějších protizánětlivých látek jako je obyčejný aspirin, v horších případech až kortikosteroidy, které zabrání dalšímu zajizvování tkání. Po dobu pěti let je pacientům podávána injekce dlouhodobě působícího penicilinu.

Pokud je postiženo i srdce, může se léčba protáhnout až na čtyřicet let. Často je také nutné dlouhodobé podávání nízkých dávek antibiotik penicilinových nebo makrolidových (erytromycin), aby se zabránilo návratu onemocnění. Při nedodržování dávek antibiotik nebo jejich vysazení se nemoc nezřídka vrátí, většinou v horizontu tří až pěti let po první epizodě.

Doporučuje se klid na lůžku a celkový klid, dokud prvotní příznaky zánětu neodezní a stav nemocného se nezlepší. Pokud je postiženo srdce, je klid na lůžku naprosto nebytný a přísný až po dobu několika měsíců.

Často je potřeba nasadit i léky na zvládnutí chorey, kdy doktor předepíše takzvaná antikonvulziva, tedy léky proti křečím, jako je například valproát nebo karbamazepin.

Je jasné, že nemocný bude potřebovat lékařskou péči o po zvládnutí akutních příznaků onemocnění, a to hlavně proto, že například problémy se srdcem se projeví až po delší době, až za několik let. Nemocný musí pravidelně chodit na kontroly a být pečlivěji sledován i po doléčení.

Co mohu pro sebe udělat

Po propuknutí revmatické horečky je především třeba se celkově šetřit, být v klidu, alespoň ze začátku, ale i déle, ležet v posteli a tím napomáhat rychlejšímu vyléčení a zároveň předcházet dalšímu, vážnějšímu poškození orgánů.

Komplikace

Zánět způsobený tímto onemocněním může trvat různě dlouhou dobu, od několika týdnů až po řadu měsíců. V některých případech tento zánět může zanechat další následky a komplikace.

Nebezpečnou komplikací je samozřejmě revmatické poškození srdce, a to hlavně jeho chlopní. Nejčastěji poškozenou srdeční chlopní je dvojcípá neboli mitrální chlopeň, která odděluje levou síň a komoru. Poškození této chlopně se může projevit jako mitrální stenóza, tedy zúžení chlopně, které dále má za následek snížený a zpomalený tok krve. Mitrální insuficience je naopak rozšíření chlopně, které umožňuje, aby krev tekla špatným směrem, tedy zpětně. Poškozeny ale na srdci nemusí být pouze chlopně, postižen může být i celý srdeční sval, který probíhající zánět může oslabit tak, že se zcela výrazně oslabí jeho funkce coby krevní pumpy. Po několika letech s těmito problémy bohužel může dojít k dalšímu zhoršení a například k fibrilaci síní. Fibrilace síní je stav, při kterém dochází k velice rychlému a nepravidelnému stahování svaloviny srdečních síní.

Při delším trvání těchto problémů může dojít až k srdečnímu selhání, kdy srdce ztrácí svoji schopnost distribuovat krev po těle.

Diskuse

• Revmatická horečka